Ministerstvo práce a dôchodkov
Platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti (Personal Independence Payment)
Ako Vás Vaše postihnutie ovplyvňuje
Číslo národného poistenia (National Insurance number)
Prosím vyplňte tento formulár a ihneď nám ho pošlite späť.
Poslali sme Vám brožúrku s informáciami (Information Booklet). Ktoré by Vám mohli pomôcť pri vypĺňaní formulára. V brožúrke s informáciami Vám:
poradíme kde môžete získať pomoc s vypĺňaním tohto formulára
vysvetlíme otázky ktoré sa pýtame
povieme Vám ako odpovedať na otázky a
poskytneme Vám príklady toho, čo nám môžete povedať
Ak potrebujete požiadať o viac času na vypĺňanie tohto formulára, prosím zavolajte nám na číslo 0800 121 4433 (0800 121 4493 ak používate textový telefón).
Ak nám tento formulár nevrátite a nepožiadate nás o viac času na jeho vyplnenie, môže sa stať, že Vašu žiadosť o PIP ukončíme.
Ak vo Vašej žiadosti nechcete pokračovať a nebudete nám tento formulár posielať, prosím zavolajte nám na číslo 0800 121 4433 (0800 121 4493 ak používate textový telefón).
Krok 1 – Prečítajte si tento formulár a informačnú brožúrku.
Krok 2 – Vyplňte tento formulár (perom), aby ste nám dali vedieť ako na Vás Vaše zdravotné problémy, alebo postihnutie vplývajú.
Krok 3 – Prečítajte si a podpíšte Vyhlásenie na strane 32.
Krok 4 – Vráťte nám formulár s fotokópiami akýchkoľvek dodatočných informácií.
Koniec 1. strany – PIP2 Jún 2018
Dodatočné informácie na podporu Vašej žiadosti
Rovnako ako vyplnenie tohto formulára, je taktiež dôležité aby ste nám poskytli dodatočné informácie, ktoré nám pomôžu pochopiť Vaše potreby. Tie by mali vysvetliť aký vplyv majú Vaše zdravotné problémy na Váš každodenný život.
Pošlite informácie ktoré ukazujú ako Vás Vaše zdravotné problémy, alebo postihnutie ovplyvňujú pri výkone každodenných aktivít.
Neposielajte všeobecné informácie o Vašich zdravotných problémoch, ako napríklad všeobecne známe informácie o danom ochorení, alebo informácie z internetu.
Pošlite nám len fotokópie informácií ktoré už máte k dispozícii. Žiadne dokumenty Vám nemôžeme poslať späť.
Viac informácií, včítane príkladov toho čo nám máte poslať, nájdete v brožúrke s informáciami ktorú sme Vám zaslali s týmto formulárom.
Na vrch každého dokumentu prosím napíšte Vaše meno a číslo národného poistenia (National Insurance Number).
Oddiel 1 – O Vašich zdravotných špecialistoch
Ak budeme potrebovať dodatočné informácie, môžeme skontaktovať zdravotných špecialistov ktorí Vás podporujú.
Q1 Povedzte nám o zdavotnom špecialistovi / špecialistoch ktorí nám budú najlepšie vedieť povedať ako Vás Vaše zdravotné problémy ovplyvňujú.
Napríklad všeobecný lekár, lekár z nemocnice, odborná sestra, komunitná psychiatrická sestra, ergoterapeut, fyzioterapeut, sociálny pracovník, poradca alebo pomocný pracovník.
Telefónne číslo včítane predvoľby.
Kedy ste sa s ním videli naposledy?
(približný dátum).
Koniec 2. strany – PIP2 Jún 2018
Oddiel 1 – O Vašich zdravotných špecialistoch
pokračovanie
Telefónne číslo včítane predvoľby.
Kedy ste sa s ním videli naposledy?
(približný dátum).
Telefónne číslo včítane predvoľby.
Kedy ste sa s ním videli naposledy?
(približný dátum).
Ak potrebujete pridať viacerých, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie .
Koniec 3. strany – PIP2 Jún 2018
Oddiel 2- O Vašich zdravotných problémoch, alebo postihnutí
Použite stranu 7 informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Q2a – Povedzte nám v priestore nižšie:
Zdravotný problém, alebo postihnutie
Približný počiatočný dátum
Napríklad: Cukrovka
Máj 2010
V ďalšej časti formulára sa Vás spýtame, ako Vaše zdravotné problémy, alebo postihnutia ovplyvňujú vykonávanie Vašich každodenných aktivít.
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie .
Koniec 4. strany – PIP2 Jún 2018
Oddiel 2 – O Vašich zdravotných problémoch, alebo postihnutí
pokračovanie
Q2b – Povedzte nám o:
tabletkách, alebo iných liekoch ktoré beriete, alebo budete brať a akú dávku
akúkoľvek liečbu ktorú máte, alebo budete mať, ako napríklad chemoterapia, fyzioterapia, alebo dialýza
akékoľvek vedľajšie účinky, ktoré tieto u Vás vyvolávajú
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie .
Koniec 5. strany – PIP2 Jún 2018
Oddiel 3 – Ako Vaše zdravotné problémy, alebo postihnutie ovplyvňujú Váš každodenný život.
Povedzte nám vo zvyšku tohto formulára ako Vaše zdravotné problémy, alebo postihnutie vplývajú na Vaše každodenné aktivity.
Použite stranu 7 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či viete pripraviť jednoduché jedno jedlo (jeden chod) pre jednu osobu z čerstvých ingrediencií.
Toto zahŕňa veci ako:
príprava jedla, ako napríklad lúpanie, krájanie, alebo otváranie balenia a
bezpečné varenie alebo prihrievanie jedla na sporáku, alebo v mikrovlnej rúre
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú, potom poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Q3b
Potrebujete pomoc inej osoby pri príprave, alebo varení jednoduchého jedla? Týmto myslíme:
pripomína Vám niekto, alebo motivuje Vás variť?
plánuje pre Vás tieto úkony?
dozerá na Vás?
pomáha Vám fyzicky?
pripravuje pre Vás všetko jedlo?
Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nedostávate.
Áno Nie Občas
Koniec 6. strany – PIP2 Jún 2018
Q3c – Extra informácie – Príprava jedla
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri príprave a varení jedla :
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte nám ako dlho Vám trvá príprava a varenie jedla
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
môžete variť bezpečne v rúre? Ak nie, povedzte nám prečo
Povedzte nám o pomôckach a prístrojoch ktoré potrebujete používať pri príprave a varení jedla
pociťujete počas činnosti, alebo po nej, ďalšie ťažkosti, napríklad bolesť, dýchavičnosť alebo únavu?
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri príprave jedla. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie .
Koniec 7. strany – PIP2 Jún 2018
Použite stranu 7 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či ste schopný jesť a piť.
Týmto myslíme:
pamätanie si kedy máte jesť
krájanie jedla na malé kúsky
vkladanie jedla a nápojov do Vašich úst a
žutie a prehĺtanie jedla a nápojov
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú, potom poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 8. strany – PIP2 Jún 2018
Q4d – Extra informácie – Jedenie a pitie
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri jedení a pití :
Povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
Povedzte ako Vám trvá vykonať túto aktivitu
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
pociťujete počas činnosti, alebo po nej, ďalšie ťažkosti, napríklad bolesť, dýchavičnosť alebo únavu?
Povedzte nám o pomôckach a prístrojoch ktoré potrebujete používať ako pomoc pri jedení a pití
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri pri jedení a pití. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie .
Koniec 9. strany – PIP2 Jún 2018
Použite stranu 8 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky
Povedzte nám či ste schopný monitorovať zmeny Vášho zdravotného stavu, užívať lieky alebo zvládať akúkoľvek liečbu vykonávanú doma.
Monitorovanie zmien zahŕňa veci ako:
Liečba doma zahŕňa veci ako:
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú, potom poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 10. strany – PIP2 Jún 2018
Q5c – Extra informácie – Zvládanie liečby
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri zvládaní liečby :
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako dlho Vám trvá podstúpiť Vašu liečbu
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
pociťujete počas činnosti, alebo po nej, ďalšie ťažkosti, ako napríklad bolesť, dýchavičnosť alebo únavu?
povedzte nám o pomôckach a prístrojoch ktoré potrebujete používať pri monitorovaní Vašej liečby
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri podstupovaní Vašej liečby. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie .
Koniec 11. strany – PIP2 Jún 2018
Q6 – Umývanie sa a kúpanie
Použite stranu 8 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či ste sa schopný umyť a okúpať.
Toto zahŕňa veci ako:
umytie Vášho tela, končatín, tváre, pazúch, vlasov a
používanie štandardnej vane a sprchy
Toto nezahŕňa akékoľvek ťažkosti ktoré máte keď sa potrebujete dostať do kúpeľne.
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 12. strany – PIP2 Jún 2018
Q6c – Extra informácie – Umývanie sa a kúpanie
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri umývaní sa a kúpaní:
povedzte ako u Vás zdravotné problémy ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako dlho Vám trvá umyť sa a okúpať sa
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
máte ťažkosti pri umývaní určitých častí Vášho tela? Ktoré časti?
trvá Vám dlhú dobu umyť sa a okúpať sa?
pociťujete počas činnosti, alebo po nej , ďalšie ťažkosti, napríklad bolesť, dýchavičnosť alebo únavu?
povedzte nám o pomôckach, alebo prístrojoch ktoré potrebujete pri umývaní sa a kúpaní
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri umývaní sa a kúpaní. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 13. strany – PIP2 Jún 2018
Q7 – Zvládanie potreby chodenia na záchod
Použite stranu 8 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či ste schopný používať záchod a zvládať inkontinenciu
Používanie záchodu znamená:
Zvládanie inkontinencie znamená:
vyprázdňovanie čriev a močového mechúra, včítane ak potrebujete zariadenie na zadržiavanie, ako napríklad fľašu, vedro, alebo katéter a
očistenie sa po vykonaní potreby
Toto nezahŕňa ťažkosti ktoré máte dostať sa do kúpeľne.
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 14. strany – PIP2 Jún 2018
Q7c – Extra informácie – Zvládanie toaletných potrieb
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri Vašich toaletných potrebách, alebo inkontinencii :
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako Vám trvá vykonať túto aktivitu
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
máte problémy s inkontinenciou? Povedzte nám v čom konkrétne a ako to zvládate
pociťujete počas činnosti, alebo po nej , ďalšie ťažkosti, ako napríklad bolesť, dýchavičnosť alebo únavu?
povedzte nám o pomôckach a prístrojoch ktoré potrebujete používať aby ste zvládli Vaše toaletné potreby
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby aby ste zvládli Vaše toaletné potreby. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 15. strany – PIP2 Jún 2018
Q8 – Obliekanie a vyzliekanie sa
Použite stranu 9 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či ste schopný sa sám obliecť, alebo vyzliecť.
Týmto myslíme:
obliekanie a vyzliekanie vecí vrátane topánok a ponožiek
vedieť kedy si obliecť, alebo vyzliecť oblečenie a
byť schopný si vybrať vhodné oblečenie
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 16. strany – PIP2 Jún 2018
Q8c – Extra Informácie – Obliekanie a vyzliekanie
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri obliekaní a vyzliekaní:
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako dlho Vám trvá sa obliecť a vyzliecť
mení sa Vaša schopnosť obliecť sa, alebo sa vyzliecť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
máte ťažkosti len pri obliekaní určitých častí Vášho tela? Ktoré časti?
pociťujete počas činnosti, alebo po nej , ďalšie ťažkosti, ako napríklad bolesť, dýchavičnosť alebo únavu?
povedzte nám o pomôckach, alebo prístrojoch ktoré potrebujete pri obliekaní a vyzliekaní
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri obliekaní a vyzliekaní sa. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 17. strany – PIP2 Jún 2018
Použite stranu 9 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či máte ťažkosti s Vašou rečou, sluchom, alebo porozumením toho, čo Vám je povedané.
Myslíme tým vo Vašej rodnej hovorovej reči.
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 18. strany – PIP2 Jún 2018
Q9c – Extra informácie – Komunikovanie
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte s Vašou rečou, sluchom alebo porozumen í m toho, čo Vám je povedané:
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako dlho Vám trvá vykonať túto aktivitu
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
pociťujete akékoľvek iné ťažkosti, či už počas, alebo po činnosti, ako napríklad úzkosť a strach ?
povedzte nám o pomôckach, alebo prístrojoch ktoré potrebujete ako pomoc pri komunikáciou
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri komunikácii. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 19. strany – PIP2 Jún 2018
Použite stranu 9 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či viete čítať a rozumiete znakom, symbolom a slovám vo Vašom rodnom jazyku. Tiež nám povedzte o ťažkostiach so sústredením sa ktoré pri tom máte.
Týmto myslíme:
znaky, symboly a slová napísané, alebo vytlačené vo Vašom rodnom jazyku, nie v Braillovom písme
schopnosť porozumieť číslam včítane dátumov
iné inštrukcie, ako napríklad cestovné poriadky
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 20. strany – PIP2 Jún 2018
Q10c – Extra informácie – Čítanie
Povedzte nám viac o akýchkoľvek problémoch ktoré máte pri čítaní a porozumení znakov, symbolov a napísaných slov:
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako dlho Vám trvá vykonať túto aktivitu
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
závisia Vaše ťažkosti od toho aké komplikované sú znaky, symboly a slová, alebo aké sú veľké?
pociťujete počas činnosti, alebo po nej , ďalšie ťažkosti, napríklad bolesť, dýchavičnosť alebo únavu?
povedzte nám o pomôckach alebo prístrojoch ktoré potrebujete ako pomoc pri čítaní
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri čítaní. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 21. strany – PIP2 Jún 2018
Q11 – Stretávanie sa s inými ľuďmi
Použite stranu 10 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či máte ťažkosti pri stretávaní sa s inými ľuďmi.
Toto znamená, do akej miery ste schopný:
vychádzať s ostatnými ľuďmi tvárou v tvár, buď jednotlivo, alebo ako súčasť skupiny
pochopiť ako sa oni správajú k Vám a
vhodne sa k nim správať
Zahŕňa to ľudí ktorých dobre poznáte a ľudí ktorých nepoznáte.
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 22. strany – PIP2 Jún 2018
Q11c – Extra Informácie – Stretávanie sa s inými ľuďmi
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri stretávaní sa a interakcii s inými ľuďmi :
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
môže Vaše správanie vystaviť Vás, alebo iných, nebezpečenstvu?
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
vyhýbate sa interakcii s niektorým ľuďom viac než s inými?
trvá Vám dlho kým ste schopný stretávať sa a mať interakciu s inými ľuďmi?
pociťujete akékoľvek iné ťažkosti, či už počas, alebo po činnosti, ako napríklad úzkosť a strach ?
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby počas stretnutia a interakcie s inými ľuďmi. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nemáte
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 23. strany – PIP2 Jún 2018
Q12 – Rozhodovanie o peniazoch
Použite stranu 10 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky
Povedzte nám či ste schopný rozhodovať o výdavkoch a správe Vašich peňazí. Týmto myslíme:
schopnosť pochopiť koľko veci stoja
schopnosť pochopiť koľko peňazí by Vám mali vydať
vytvorenie a dodržiavanie rozpočtu, platenie účtov a plánovanie budúcich nákupov
Táto aktivita sa zameriava na Vaše rozhodovacie schopnosti, nie na veci ako napríklad schopnosť dostať sa do banky.
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 24. strany – PIP2 Jún 2018
Q12c – Extra informácie – Rozhodovanie o peniazoch
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri príprave a dodržiavaní rozpočtu:
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako dlho Vám trvá vykonať túto aktivitu
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
pociťujete akékoľvek iné ťažkosti, či už počas, alebo po činnosti, ako napríklad úzkosť a strach ?
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri rozhodovaní o peniazoch. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 25. strany – PIP2 Jún 2018
Použite stranu 10 Informačnej brožúrky ako pomoc pri odpovedaní na tieto otázky.
Povedzte nám či si viete naplánovať a nasledovyť cestu na iné miesto. Taktiež nám povedzte či Vám silná úzkosť, alebo stres bránia v tom aby ste chodili von.
Toto zahŕňa plánovanie a nasledovanie trasy na iné miesto verejnou dopravou.
Táto aktivita sa nezaoberá Vašou schopnosťou chodiť, ktorá je uvedená v otázke 14, Pohyb po okolí
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 26. strany – PIP2 Jún 2018
Q13 – Chodenie von
pokračovanie
Q13d – Extra informácie – Chodenie von
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri plánovaní a nasledovaní trasy:
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako Vám trvá vykonať túto aktivitu
mení sa Vaša schopnosť toto robiť v priebehu dňa? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
záleží to, či ste toto schopný robiť, od toho kam idete?
pociťujete akékoľvek iné ťažkosti, či už počas, alebo po činnosti, ako napríklad úzkosť a strach ?
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri plánovaní cesty a jej nasledovaní. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete avšak nedostávate
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 27. strany – PIP2 Jún 2018
Q14 – Pohybovanie sa po okolí
Použite stranu 11 Informačnej brožúrky
Povedzte nám či ste fyzicky schopný pohybovať sa po okolí.
To znamená, ako dobre chodíte a či potrebujete pri pohybovaní sa po okolí používať pomôcky a prístroje.
Začiarknite políčka ktoré sa Vás týkajú a poskytnite viac informácií v priestore určenom pre viac informácií.
Koniec 28. strany – PIP2 Jún 2018
Q14d – Extra informácie – Pohybovanie sa po okolí
Povedzte nám viac o akýchkoľvek ťažkostiach ktoré máte pri pohybovaní sa po okolí :
povedzte ako Vaše zdravotné problémy u Vás ovplyvňujú výkon tejto aktivity
povedzte nám ako to teraz zvládate a problémy ktoré máte keď túto aktivitu nemôžete robiť
povedzte ako dlho Vám trvá vykonať túto aktivitu
mení sa v priebehu dňa Vaša schopnosť robiť túto aktivitu? Povedzte nám o dobrých a zlých dňoch
padáte pravidelne? Je pre Vás ťažké pohybovať sa na určitých povrchoch?
používate invalidný vozík? Je motorický, alebo manuálny?
pociťujete počas činnosti, alebo po nej ďalšie ťažkosti, napríklad bolesť, dýchavičnosť, únavu, závraty, alebo úzkosť?
povedzte nám o pomôckach, alebo prístrojoch ktoré potrebujete pri pohybovaní sa po okolí
povedzte nám o pomoci ktorú potrebujete od inej osoby pri pohybovaní sa po okolí. Toto zahŕňa pomoc ktorú máte a pomoc ktorú potrebujete, avšak nemáte
Ak potrebujete pridať viac informácií, prosím pokračujte na otázke Q15 Dodatočné informácie.
Koniec 29. strany – PIP2 Jún 2018
Q15 – Dodatočné informácie
Povedzte nám čokoľvek iné, čo ste ešte nespomenuli a myslíte že by sme mali vedieť o Vašom zdravotnom stave, alebo postihnutí a ako tieto na Vás vplývajú, .
Ak chcú opatrovatelia, priatelia alebo členovia rodiny poskytnúť ďalšie informácie, môžu to urobiť tu
Ak ste už vo formulári všetko spomenuli, túto časť nemusíte vyplniť
Ak potrebujete, pokračujte na samostatnom papieri. Nezabudnite v hornej časti každej strany napísať svoje meno, číslo národného poistenia (National Insurance Number) a povedzte nám ktorých otázok sa Vaše komentáre týkajú.
Koniec 30. strany – PIP2 Jún 2018
Oddiel 4 – Čo spraviť teraz
Taktiež si prezrite stranu 11 informačnej brožúrky.
Skontrolujte či ste zodpovedali všetky otázky a podpíšte vyhlásenie perom
Vložte tento formulár do poskytnutej obálky tak, aby bola adresa na zadnej strane viditeľná cez okienko.
Potom ako obdržíme Váš formulár, možno Vás skontaktujeme, aby sme dohodli osobnú konzultáciu so zdravotníkom.
Tá Vám poskytne príležitosť povedať nám viac informácií o tom, ako Váš zdravotný stav, alebo postihnutie ovplyvňuje Váš každodenný život. Ak ste nám poskytli dostatok informácií, možno sa s Vami nebudeme musieť stretnúť.
Ak Vás požiadame o osobnú konzultáciu, musíte sa jej zúčastniť, pretože inak by sme nevedeli rozhodnúť či máte nárok na PIP.
Môžete si so sebou niekoho zobrať. Ak sa nemôžete zúčastniť v uvedený deň, môžete kontaktovať zdravotného pracovníka, aby Vás objednal na iný termín. Konzultácia bude trvať asi hodinu. Nejedná sa o kompletné vyšetrenie, avšak zdravotník sa s Vami porozpráva, aby pochopil ako Váš zdravotný stav alebo postihnutie ovplyvňuje Váš každodenný život.
Povedzte nám o akejkoľvek pomoci ktorú bude potrebovať Vy, alebo osoba ktorú si so sebou privediete v prípade že by ste museli ísť na osobnú na konzultáciu.
Koniec 31. strany – PIP2 Jún 2018
Kým nepodpíšete vyhlásenie a nevrátite nám formulár, nemôžeme vyplácať žiadne sociálne dávky. Podpísaný formulár prosím ihneď vráťte.
Vyhlasujem že informácie ktoré som uviedol v tomto formulári sú úplné a správne.
Rozumiem že ak poskytnem nesprávne, alebo neúplné informácie, moje prídavky môžu byť zastavené a ja môžem byť trestne stíhaný, alebo budem musieť zaplatiť pokutu.
Rozumiem že musím bezodkladne informovať úrad ktorý vypláca moje dávky na zabezpečenie osobnej nezávislosti o čomkoľvek čo by mohlo mať vplyv na môj nárok na tieto dávky, alebo na ich výšku.
Toto je moja žiadosť o platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti.
Tu napíšte paličkovým písmom Vaše meno.
Ako Ministerstva práce a dôchodkov zhromažďuje a používa informácie
Keď zhromažďujeme informácie o Vás, môžeme ich použiť na akékoľvek naše účely. Tieto zahŕňajú konanie vo veci:
pociálnych dávok a prídavkov
podpora dieťaťa (child support)
zamestnanosť a odborná príprava
finančné plánovanie pre odchod do dôchodku
zamestnanecké a osobné dôchodkové systémy
Pokiaľ nám to umožňuje zákon, informácie o Vás môžeme získať od iných pre akékoľvek naše účely. Taktiež, ak nám to umožňuje zákon, môžeme zdieľať informácie s inými organizáciami.
Koniec 32. strany – PIP2 Jún 2018
Vyplnený formulár prosím vráťte na túto adresu
Vyplnený formulár vložte do poskytnutej obálky a uistite sa že adresa je zobrazená v okne obálky. Ak nebývate mimo Veľkej Británie, obálka nepotrebuje známku. Ak máte prístup na internet, informácie o platbách na zabezpečenie osobnej nezávislosti získate na webovej stránke Platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti (Personal Independence Payment) na adrese www.gov.uk/pip
Koniec 33. strany – PIP2 Jún 2018