Formulár PIP1 po slovensky

Žiadosti o platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti musia byť podané len na originálnom formulári poskytnutom a schválenom ministerstvom. Tento formulár bol vystavený špecificky pre žiadateľa, obsahuje jeho osobné údaje a môže byť použitý ako žiadosť o platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti len pre neho samého. Fotokópie nebudú akceptované ako platné žiadosti.

Prosím použite pero. Ak spravíte chybu, prečiarknite ju.
Nepoužívajte korekčné pomôcky ako napríklad bielitko.

Ak tento formulár vypĺňate pre niekoho iného, povedzte nám o nich, nie o sebe.

Priezvisko

Iné mená

Titul Napr. Pán, Pani, Slečna

Povedzte nám prosím meno ktoré chcete aby sme používali keď Vám napíšeme, pokiaľ iné než to uvedené vyššie.Napríklad, ak máte iný titul, prípadne písmená za menom, ako napríklad Sir John Smith BSc.

Bývalé priezviskoPovedzte nám akékoľvek iné priezviská pod ktorými ste boli známy. Ak ste v minulosti používali viac než jedno priezvisko, povedzte nám priezvisko ktoré ste používali ako posledné.

pokračovanie

Číslo národného poistenia (National Insurance Number)Nájdete ho na kartičke národného poistenia, výplatných páskach, alebo listoch z Ministerstva práce a dôchodkov. (skladá sa z 2 písmen, 6 čísiel a jedneho písmena na konci)

Dátum narodeniaU dátumov používajte nasledujúci formát dd/mm/rrrr. (napr. 24/05/2020)

Pohlavie

MužŽena

Adresa

Adresa:

Poštové smerovacie číslo:

Ak Vám nemôžeme napísať na túto adresu, prosím dajte nám adresu na ktorú Vám môžeme napísať.

Adresa na ktorú môžeme napísať

Adresa:

Poštové smerovacie číslo:

pokračovanie

Telefónne číslo na ktorom Vás môžeme kontaktovať, alebo nechať správu. Uveďte aj predvoľbu.

Začiarknite príslušné políčko. Ak je Vašim číslom domov číslo na mobil, začiarknite Mobil.

Pevná linkaMobilČíslo do práce

Ak máte mobil, pošleme Vám SMS správy ohľadom aktuálneho stavu Vašej žiadosti –
je to rýchly a jednoduchý spôsob ako Vás informovať.

Priali by ste si radšej túto službu neobdržať?

ÁnoNie

Môžeme Vás kontaktovať aj na nejakom inom čísle?Uveďte telefónne číslo s predvoľbou.

Začiarknite príslušné políčko.

Pevná linkaMobilČíslo do práce

Číslo textového telefónuTextové telefóny neprijímajú textové správy z mobilných telefónov. Sú určené ľuďom ktorí nehovoria, alebo nepočujú zreteľne.

Ako chcete aby sme Vás kontaktovali? Použijeme ten spôsob vždy keď to bude možné.

ListomTelefonicky

Potrebujete aby sme s Vami komunikvali v inom formáte, ako napríklad veľké písmo, Braillovo písmo, alebo audio CD?

Ano

Povedzte nám ktorý formát:Veľké písmoBraillovo písmoAudio CD

Nie

Ak žijete vo Walese, chcete aby sme s Vami komunikovali vo Welšskom jazyku?

ÁnoNie

Podpisujete formulár za niekoho iného?

Áno

Pokračujte dole.

Nie

Choďte na stranu 6.

Prečo za nich podpisujete formulár?Prosím označte jednu z nasledujúcich možností.

Som menovanou osobou, menovaný Ministerstvom práce a dôchodkov (DWP)

Som držiteľom plnej moci

Som zástupcom

Som učiteľ (podľa Škótskych zákonov)

Som zákonný poručník (podľa Škótskych zákonov)

Som zákonný zástupca poverený súdom – Curator bonis, alebo súdom poverený správca majetku osoby – Judicial factor (podľa Škótskych zákonov)

Som konajúci orgán spoločnosti alebo oprávnený zástupca spoločnostiNapríklad organizácia menovaná konať v mene osoby pre ktorú tie dávky sú, ako napríklad miestne úrady alebo advokátska kancelária.

Prosím povedzte nám meno Vašej organizácie:

Pokiaľ sme toto poverenie ešte nevideli, budeme ho musieť vidieť pred spracovaním tejto žiadosti. Zašlite nám s touto žiadosťou svoju plnú moc, alebo akékoľvek relevantné dokumenty. Môžete poslať originál dokumentu, alebo overenú kópiu.

Chcem byť menovaný ako osoba konajúca v ich mene

Začiarknite toto políčko ak

• osoba za ktorú žiadate je príliš chorá, alebo postihnutá, aby žiadala sama a Vy chcete byť určený za ich zástupcu na konanie vo veciach týkajúcich sa ich sociálnych dávok, alebo

• V súčasnosti prebieha proces Vášho menovania za zákonom určeného zástupcu. Budeme Vás ohľadom tohto kontaktovať.

Žiadate pre nich na základe osobitných pravidiel pre nevyliečiteľne chorých ľudí

Špeciálne pravidlá pre nevyliečiteľne chorých ľudí sú určené pre ľudí s progresívnym ochorením u ktorých sa neočakáva že budú žiť dlhšie ako šesť mesiacov. Možno budete chcieť o tejto žiadosti povedať osobe pre ktorú sú tieto platby určené. Je to preto, lebo tejto osobe budeme posielať listy o platbách na zabezpečenie osobnej nezávislosti.

pokračovanie

Ak podpisujete formulár pre niekoho iného, tu nám prosím poskytnite svoje údaje.

Priezvisko

Iné mená

Titul Napr. Pán, Pani, Slečna

Povedzte nám prosím meno ktoré chcete aby sme používali keď Vám napíšeme, pokiaľ iné než to uvedené vyššie.

Adresa

Adresa:

Poštové smerovacie číslo:

Ak Vám nemôžeme napísať na túto adresu, prosím dajte nám adresu na ktorú Vám môžeme napísať.

Adresa na ktorú môžeme napísať

Adresa:

Poštové smerovacie číslo:

Telefónne číslo na ktorom Vás môžeme kontaktovať, alebo nechať správu. Uveďte aj predvoľbu.

Začiarknite príslušné políčko. Ak je Vašim číslom domov číslo na mobil, začiarknite Mobil.

Pevná linkaMobilČíslo do práce

Ak máte mobilné číslo, môžeme ho použiť na zasielanie SMS správ v ktorých Vás budeme informovať o vývoji o veci Vašej žiadosti o platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti (PIP).

Môžeme Vás kontaktovať aj na nejakom inom čísle?Uveďte telefónne číslo s predvoľbou.

Začiarknite príslušné políčko.

Pevná linkaMobilČíslo do práce

Číslo textového telefónu

Textové telefóny neprijímajú textové správy z mobilných telefónov. Sú určené ľuďom ktorí nehovoria, alebo nepočujú zreteľne.

Ako chcete aby sme Vás kontaktovali? Použijeme ten spôsob vždy keď to bude možné.

ListomTelefonicky

Potrebujete komunikáciu v inom formáte, ako napríklad veľké písmo, Braillovo písmo, alebo audio CD?

Áno

Povedzte nám ktorý formát:Veľké písmoBraillovo písmoAudio CD

Nie

Ak žijete vo Walese, chcete aby sme s Vami komunikovali vo Welšskom jazyku?

ÁnoNie

Ak tento formulár vypĺňate pre niekoho iného, povedzte nám údaje o ňom, nie o sebe.

Akej ste národnosti? Napríklad Britskej, Írskej, Tureckej, Španielskej.

Ak ste Brit, Ír, Švajčiar, alebo štátny príslušník ktorejkoľvek z nasledujúcich krajín, prejdite na stranu 8.

Rakúsko

Belgicko

Bulharsko

Cyprus

Česká Republika

Dánsko (avšak nie Faerské ostrovy a nie Grónsko)

Estónsko

Fínsko (ale nie Alandské ostrovy)

Francúzsko (vrátane Korziky, Guadeloupe, Martiniku, Réunionu a Francúzskej Guyany, ale nie Monako)

Nemecko

Grécko (vrátane Kréty a gréckych ostrovov)

Maďarsko

Island

Taliansko (vrátane Sicílie, Sardínie a Elby, ale nie Vatikán a San Maríno)

Lotyšsko

Lichtenštajnsko

Litva

Luxembursko

Malta

Holandsko

Nórsko

Poľsko

Portugalsko

Rumunsko

Slovensko

Slovinsko

Španielsko (vrátane Baleárskych ostrovov, Kanárskych ostrovov a španielskych enkláv Cueta a Melilla)

Švédsko

Ak nie ste Brit, Ír, Švajčiar, alebo štátny príslušník ktorejkoľvek z krajín na tomto zozname, prejdite na stranu 7.

pokračovanie

a

Je vo Vašom pase, alebo inom dokumente z Ministerstva vnútra (the Home Office) napísané “No recourse to public funds” (Bez nároku na pomoc z verejných prostriedkov)?Skontrolujte vnútorné strany pasu a dokumenty z Ministerstva vnútra (the Home Office), či tam nie je napísané “No recourse to public funds” (Bez nároku na pomoc z verejných prostriedkov)?

ÁnoNieNeviem

b

Aké obmedzenia, ak nejaké, máte u Vášho práva zostať v krajine na dobu neurčitú (leave to remain)?Právo zostať v krajine na dobu neurčitú ‘Leave to remain’ je povolenie zostať vo Veľkej Británii buď dočasne – obmedzené právo zostať v krajine na dobu neurčitú (‘limited leave to remain’), alebo na trvalo (‘indefinite leave to remain’).

Žiadne obmedzenia

Choďte na stranu 8.

Obmedzené právo zostať v krajine na dobu neurčitú

Choďte nižšie na otázku c.

Obmedzené právo zostať v krajine na dobu neurčitú – bolo požiadané o predĺženie (limited leave to remain)

Choďte na otázky c a d.

Právo zostať v krajine na dobu neurčitú udelené natrvalo (Indefinite leave to remain)

Choďte na stranu 8.

Bez práva zostať v krajine na dobu neurčitú

Choďte na stranu 8.

Neviem

Choďte na stranu 8.

c

Kedy končí Vaše právo zostať na dobu neurčitú?U dátumov používajte tento formát dd/mm/rrrr. (napr. 24/05/2020)

d

Kedy ste požiadali o predĺženie Vášho práva zostať v krajine na dobu neurčitú?U dátumov používajte tento formát dd/mm/rrrr. (napr. 24/05/2020)

a

V ktorej krajine zvyčajne žijete?

b

Boli ste za posledné 3 roky v zahraničí na obdobie dlhšie než 4 týždne?‘Zahraničím’ myslíme za hranicami Veľkej Británie a Severného Írska. Uveďte akékoľvek dovolenky dlhšie než 4 týždne.

Áno

Odpovedzte na otázky nižšie.

Nie

Choďte na stranu 9.

Do ktorej krajiny ste cestovali?

Kedy ste tam boli?

Od:

Do:

Prečo ste tam cestovali?Napríklad dovolenka, práca, lekárske ošetrenie, ako príslušník ozbrojených síl Veľkej Británie, alebo ako rodinný príslušník niekoho kto je členom ozbrojených síl Veľkej Británie.Keď ste odišli, plánovali ste sa vrátiť?

Áno

Nie

Toto políčko začiarknite ak existujú ďalšie obdobia ktoré ste strávili v zahraničí o ktorých by ste nám mali povedať.

Použite samostatný hárok papiera a povedzte nám kedy ste išli, kam ste išli, prečo ste išli a či ste sa chceli vrátiť. Na vrchnú časť papiera napíšte svoje meno, dátum narodenia a číslo národného poistenia (National Insurance number – inšurantné číslo).

pokračovanie

c

Dostávate Vy, alebo člen Vašej rodiny, akýkoľvek dôchodok, alebo sociálne dávky z inej krajiny EEA (Európskeho Ekonomického Spoločenstva – Európskej Únie), alebo Švajčiarska?‘Členom rodiny’ myslíme manžela, manželku, civilného partnera, alebo rodiča na ktorého ste odkázaný. Skontrolujte všetky listy ktoré máte z miesta kde ste pracovali, alebo sa na to spýtajte členov rodiny.

Áno

Nie

Neviem

d

Pracujete Vy, alebo člen rodiny, alebo platíte poistenie, v inej krajine EEA (Európskeho Ekonomického Spoločenstva – Európskej Únie), alebo Švajčiarsku?‘Členom rodiny’ myslíme manžela, manželku, civilného partnera, alebo rodiča na ktorého ste odkázaný.
Poistením myslíme poistenie spojené s Vašou prácou, také ako národné poistenie vo Veľkej Británii (National Insurance). Nemyslíme tým poistenie typu cestovného poistenia, dovolenkového poistenia, alebo poistenia motorového vozidla.

Áno

Nie

Neviem

Ak ste v dobe žiadosti na niektorom z nasledujúcich miest, môže to mať vplyv na to kedy a koľko Vám budeme môcť platiť. Aj keď žijete na ktoromkoľvek z nasledujúcich miest, mali by ste požiadať o platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti. My potom rozhodneme či platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti môžu byť vyplácané a od kedy.

a

Ste teraz v nemocnici alebo v hospici ako hospitalizovaný pacient?

ÁnoNie

Choďte na otázku c.Choďte na otázku b.

b

Boli ste posledné 4 týždne v nemocnici alebo v hospici?

ÁnoNie

Choďte na otázku c.Choďte na stranu 11..

c

Kedy ste tam prišli? (Dátum)

d

Ak ste v nemocnici, ste súkromný pacient a hradíte všetky svoje náklady?

ÁnoNieNeviem

e

Povedzte nám celé meno a adresu nemocnice alebo hospica.

Adresa:Poštové smerovacie číslo:

a

Žijete teraz v opatrovateľskom dome (care home), domove s opatrovateľskou službou (nursing home), chránenom bývaní (sheltered housing), vysokej škole s ubytovaním (residential college), alebo v ubytovni (hostel)?

ÁnoNie

Choďte na otázku c.Choďte na otázku b.

b

Boli ste posledné 4 týždne v opatrovateľskom dome (care home), domove s opatrovateľskou službou (nursing home), chránenom bývaní (sheltered housing), vysokej škole s ubytovaním (residential college), alebo v ubytovni (hostel)?

ÁnoNie

Choďte na otázku c.Choďte na stranu 12.

c

Kedy ste tam prišli? (Dátum)

d

Povedzte nám celé meno a adresu miesta kde teraz bývate.

Adresa:Poštové smerovacie číslo:

e

Platíte všetky náklady za pobyt bez pomoci miestneho úradu, zdravotného úradu, školského úradu, Ministerstva práce a dôchodkov (DWP) alebo charitatívnej organizácie?

ÁnoNieNeviem

Choďte na stranu 12.Choďte na otázku f.Choďte na stranu 12.

f

Kto Vám platí náklady za pobyt?

Začiarknite príslušné políčko:

Miestne úrady

Choďte na otázku g.

Zdravotný úrad

Choďte na otázku h.

Školský úrad

Choďte na otázku h.

Charitatívna organizácia

Choďte na otázku h.

Ministerstvo práce a dôchodkov (DWP)

Choďte na stranu 12.

g

Máte dohodu s miestnymi úradmi o preplatení akýchkoľvek nákladov?

ÁnoNieNeviem

h

Povedzte nám názov miestneho orgánu, zdravotníckeho úradu, školského úradu, alebo charitatívnej organizácie ktorá platí.

Povedzte nám prosím o zdravotnom pracovníkovi ktorý nám najlepšie povie o Vašom zdravotnom stave a ako Vás to ovplyvňuje. Napríklad všeobecný lekár, lekár z nemocnice, konzultant alebo odborná sestra.

Aké je ich povolanie?

Aké je ich meno?

AdresaNapríklad adresa zdravotného strediska, ambulancie, alebo nemocnice, kde pracujú.

Adresa:

Poštové smerovacie číslo:

Telefónne čísloUveďte aj predvoľbu.

Prosím povedzte nám či máte iného zdravotného, alebo sociálneho pracovníka, prípadne niekto iného koho by sme mohli kontaktovať, kto by nám mohol povedať o Vašej chorobe. Napríklad komunitná psychiatrická sestra, ergoterapeut, fyzioterapeut, pomocný pracovník, sociálny pracovník, poradca, opatrovateľ, rodinný príslušník, alebo priateľ.

Aké je ich povolanie?

Aké je ich meno?

AdresaNapríklad adresa zdravotného strediska, ambulancie, alebo nemocnice kde pracujú.

Adresa:

Poštové smerovacie číslo:

Telefónne čísloUveďte aj predvoľbu.

Nerobte si starosti ak máte viacerých špecialistov v oblasti zdravotníctva alebo sociálnej starostlivosti. V ďalšej fáze procesu vybavovania tejto žiadosti Vás požiadame o ďalšie informácie o ľuďoch s ktorými sa stretávate.

Možno budeme chcieť získať informácie o Vašom zdravotnom stave, alebo zdravotnom postihnutí a o tom aký to má na Vás vplyv, keď budeme zvažovať:

• Vašu žiadosť o platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti

• Akúkoľvek žiadosť o prehodnotenie, alebo odvolanie v súvislosti s rozhodnutím vo Vašej žiadosti.

Aby sme získali tieto informácie, možno budeme chcieť kontaktovať Vášho všeobecného lekára, alebo iných ľudí, prípadne organizácie.

Nemusíte súhlasiť s tým aby sme týchto ľudí, alebo organizácie kontaktovali. Ak s tým však nesúhlasíte, môže sa stať, že pri rozhodovaní o Vašej žiadosti nebudeme mať všetky informácie ktoré potrebujeme.

Súhlasíte s tým že:

• My, alebo niekto kto pracuje v našom mene, môžeme tieto informácie vyžiadať od Vášho všeobecného lekára, iných ľudí, alebo organizácií?

• Váš všeobecný lekár, alebo iní ľudia, alebo organizácie, môžu nám, alebo niekomu kto pracuje v našom mene, poskytnúť tieto informácie?

ÁnoNie

Podpis

Dátum

O údaje týkajúce sa Vášho účtu Vás požiadame ešte pred rozhodnutím vo Vašej žiadosti. Je to preto, aby sme Vám mohli platby okamžite vyplatiť, ak na ne máte nárok. Toto však nezaručuje že platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti dostanete.

Pred vyplnením údajov o účte si musíte prečítať informácie v liste ktorý sme Vám poslali spolu s týmto formulárom.

Nižšie nám poskytnite údaje o účte.

Je veľmi dôležité aby ste správne vyplnili všetky políčka, vrátane referenčného čísla sporiteľne (občas nazývané aj roll number), ak takéto máte. Ak nám oznámite nesprávne údaje o účte, Vaša platba sa môže oneskoriť, prípadne môžete prísť o peniaze.Údaje o účte môžete nájsť na Vašej šekovej knižke, alebo výpise z bankového účtu. Ak si týmito údajmi nie ste istý, spýtajte sa vo Vašej banke, alebo sporiteľni.

Meno majiteľa účtuNapíšte meno majiteľa účtu presne tak, ako je uvedené na debetnej karte, šekovej knižke, alebo výpise.

Sort codeProsím napíšte všetkých 6 čísel, napríklad: 12- 34 – 56.

Číslo účtuVäčšina bankových účtov má 8 čísel. Ak má Váš účet menej než 10 čísel, prosím píšte čísla z ľavej strany. (na originálnom formulári je 10 samostatných políčok).

Referenčné číslo sporiteľne (občas nazývané aj „roll number“)Ak používate účet stavebného sporenia, možno nám budete musieť povedať referenčné číslo, alebo „roll number“. Môže to byť kombinácia písmen a čísel a môže obsahovať až 18 znakov. Ak si nie ste istý či má účet referenčné číslo, alebo „roll number“, skontrolujte to v danej sporiteľni.

Máme špeciálne pravidlá pre ľudí, ktorí sú nevyliečiteľne chorí. Jedná sa o ľudí s progresívnym ochorením, u ktorých sa neočakáva, že budú žiť dlhšie ako ďalších šesť mesiacov.

Chcete žiadať na základe osobitných pravidiel pre nevyliečiteľne chorých ľudí?

ÁnoNie

Odpovedz na otázky nižšie.Choďte na stranu 17.

Akú máte chorobu?

Je dôležité, aby ste nám na podporu žiadosti poslali formulár DS1500, ak ste za posledných šesť mesiacov neposlali žiadny v súvislosti s týmito platbami, alebo inými sociálnymi dávkami.

DS1500 je správa o Vašom zdravotnom stave. Nebudete za to musieť platiť. Môžete požiadať recepčnú v ordinácii lekára, zdravotnú sestru, alebo sociálneho pracovníka, aby to za Vás zariadili. Nemusíte ísť za lekárom. Váš lekár, alebo špecialista nám to za Vás môže poslať.

Pošlete mám DS1500 na podporu Vašej žiadosti?–Nečakajte kým DS1500 budete mať. Prosím pokračujte vo Vašej žiadosti. Pomohlo by keby ste nám DS1500 počas najbližších päť dní poslali.

ÁnoNieNeviem

pokračovanie

Na tieto otázky odpovedzte len ak žiadate podľa osobitných pravidiel pre nevyliečiteľne chorých ľudí.Možno, pokiaľ máte ťažkosti s pohybom, alebo potrebujete pomoc dostať sa na iné miesta, budete môcť získať komponent platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti určený na pomoc s mobilitou.

Ak sa niekam chystáte, potrebujete aby Vám niekto iný naplánoval cestu?

ÁnoNieObčas

Máte ťažkosti nasledovať trasu cesty ktorá Vám je známa?Napríklad, potrebujete

• mať so sebou inú osobu

• asistenčného psa, alebo

• pomôcky, ako napríklad bielu paličku?

ÁnoNieObčas

Máte ťažkosti prejsť vzdialenosti do
50 metrov?To je približne dĺžka piatich autobusov.

ÁnoNieObčas

Máte ťažkosti prejsť vzdialenosti do
20 metrov?To je približne dĺžka dvoch autobusov.

ÁnoNieObčas

– Ak ste žiadali na základe osobitných pravidiel pre nevyliečiteľne chorých ľudí

Ohľadom ďalších informácií v súvislosti s Vašou žiadosťou sa môžeme obrátiť na zdravotného a sociálneho pracovníka o ktorom ste nám povedali. Choďte na stranu 19.

Ak ste nežiadali na základe osobitných pravidiel pre nevyliečiteľne chorých ľudíĎalšia fáza žiadosti o platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti začne keď Vám prostredníctvom pošty pošleme ďalší formulár, aby ste nám povedali ako Vás Váš stav ovplyvňuje. Potrebujeme aby ste ten formulár vyplnili a poslali nám ho späť.

Ak myslíte že potrebujete pomoc, alebo podporu pri vypĺňaní toho formulára, skontaktujte čím skôr miestnu organizáciu ktorá takúto pomoc poskytuje, aby Vám s tým pomohli.

Ak formulár podpisujete za niekoho iného, choďte na stranu 18.

Ak formulár podpisujete za seba, prečítajte si informácie a odpovedzte na otázky dole.

Chápeme že niektorí ľudia majú ťažkosti vrátiť formuláre z dôvodu problémov s duševným zdravím, alebo správaním, problémov s učením, vývojových porúch alebo problémov s pamäťou. Toto môže znamenať akékoľvek typy problémov s učením, alebo demencie. Môže to znamenať úzkostlivosť, alebo depresiu, obsesívno kompulzívnu poruchu, psychózu, schizofréniu alebo poruchu osobnosti, poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), poruchu v rozmedzí autistického spektra, alebo oneskorenie vývoja.

Duševnými poruchami myslíme napríklad

• Depresiu, úzkostlivosť, post-traumatickú stresovú poruchu (PTSD), obsesívno kompulzívnu poruchu (OCD), psychózu, schizofréniu, poruchu osobnosti.

Poruchami správania myslíme napríklad

• Poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), poruchy správania.

Poruchami učenia myslíme napríklad

• Downov syndróm, krehký X syndróm.

Poruchami vývoja myslíme napríklad

• Poruchu v rozmedzí autistického spektra, oneskorenie vývoja, poruchy reči, alebo jazyka.

Poruchami pamäti myslíme napríklad

• Akúkoľvek formu demencie – napríklad Alzheimerova choroba, demencia s Lewyho telieskami, vaskulárna demencia, demencia spojená s inými stavmi. Problémy s pamäťou v dôsledku poranenia mozgu po nehode.

Máte takýto zdravotný problém?

ÁnoNieNeviem

Stretávate sa so psychiatrom, komunitnou psychiatrickou sestru (CPN), psychológom alebo poradcom v súvislosti s Vaším zdravotným stavom?

ÁnoNieNeviem

a

Dostávate príspevok na život v invalidite (DLA), alebo bol Vám niekedy takýto príspevok udelený?

ÁnoNie

Choďte na otázku b.Choďte na stranu 19

b

Existujú nejaké lekárske dôkazy z Vašej žiadosti o DLA o ktorých si myslíte že by nám mohli pomôcť pochopiť ako Vás Vaše postihnutie ovplyvňuje?Týmto dôkazom môže byť správa od: všeobecného lekára, nemocnice, školy alebo iného zdravotníckeho alebo sociálneho pracovníka. Ak ste podstúpili lekársku prehliadku na DLA, mohli by sme použiť správu od vyšetrujúceho lekára. Ak bola na podporu vášho nároku na DLA použitá správa z príspevku na podporu zamestnanosti (Employment and Support Allowance), mohli by sme túto správu použiť.

Nie

Choďte na stranu 19. Nebudeme používať žiadne lekárske dôkazy z Vašej žiadosti o DLA

Áno

Prosím použite nasledujúce lekárske dôkazy (zaškrtnite všetky platné možnosti):

Správa od všeobecného lekára

Správa z nemocnice

Správa zo školy

Správa ohľadom príspevku na podporu zamestnanosti (Employment and Support Allowance)

Správa od vyšetrujúceho lekára (EMP report)

Správa od zdravotného konzultanta, alebo sprievodný list

Správa odborného lekára v oblasti zdravotníctva a sociálnej starostlivosti

Iné zdravotné dôkazy

Prosím povedzte nám aké iné zdravotné dôkazy

Chcem aby ste použili všetky zdravotné dôkazy z mojej žiadosti o príspevok na život v invalidite (DLA).Skôr než sa rozhodnem, chcem vidieť všetky dokazy z mojej žiadosti o príspevok na život v invalidite (DLA).

Na požiadanie môžeme získať váš súbor DLA a ubezpečiť sa že tieto lekárske dôkazy budú použité. Z dôvodu zákonov o ochrane údajov a obmedzení ktoré určujú dokedy môžeme uchovávať dokumenty, nemusia byť staré dôkazy k dispozícii. Ak sa vo Vašom DLA súbore stále nachádzajú dôkazy, zabezpečíme ich použitie.

Schéma Motability umožňuje zdravotne postihnutým ľuďom prenajať si auto, skúter, alebo elektrický invalidný vozík, výmenou za všetky alebo niektoré z ich platieb za mobilitu.

Ak máte nárok zapojiť sa do schémy Motability, chcete aby sme Vám poslali informácie o pomoci ktorú Vám môžu ponúknuť?Vaše osobné údaje so schémou Motability zdieľať nebudeme.

Áno Nie

Ak sa rozhodnete že v budúcnosti nechcete dostávať informácie o schéme Motability, kontaktujte nás na čísle 0800 121 4433 a dajte nám vedieť.

Skontrolujte či ste odpovedali na všetky otázky ktoré sa Vás týkajú.

Prečítajte si informácie ktoré sme Vám s týmto formulárom poslali. Píše sa tam o tom ako zhromažďujeme a používame informácie a kde hľadať pomoc a radu v súvislosti s týmito platbami a inými sociálnymi dávkami.

Uistite sa že ste podpísali časť so súhlasom na strane 13.

Teraz si prečítajte a podpíšte vyhlásenie uvedené nižšie.

Kým nepodpíšete vyhlásenie a nevrátite nám formulár, nemôžeme platiť žiadne sociálne dávky. Podpísaný formulár prosím ihneď vráťte.

Vyhlasujem že podľa môjho vedomia a presvedčenia sú infromácie ktoré som v tomto formulári uviedol úplné a správne.

Rozumiem že ak vedome poskytnem nepravdivé informácie, moje sociálne dávky môžu byť zastavené a ja môžem byť trestne, alebo inak, stíhaný.

Rozumiem že musím bezodkladne informovať úrad ktorý vypláca moje dávky na zabezpečenie osobnej nezávislosti o čomkoľvek čo by mohlo mať vplyv na môj nárok na tieto dávky, alebo na ich výšku.

Rozumiem, že Ministerstvo práce a dôchodkov môže na základe informácií ktoré má, alebo v budúcnosti získa, rozhodnúť či mám nárok na:

• sociálne dávky o ktoré žiadam

• akékoľvek iné sociálne dávky o ktoré som žiadal

• akékoľvek iné sociálne dávky o ktoré by som mohol požiadať, alebo ich dostať, v budúcnosti.

Toto je moja žiadosť o platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti.

Podpis

Dátum

Tu napíšte paličkovým písmom Vaše meno.

Túto žiadosť nám hneď pošlite. Na poslednej strane uvidíte adresu na ktorú tento formulár potrebujete poslať. Tento formulár vložte do obálky ktorú sme Vám poslali tak, aby bolo adresu vidieť v okne určenom na zobrazenie adresy. Zásielka nepotrebuje poštovú známku.

Vyplnený formulár vložte do poskytnutej obálky a uistite sa že adresa je zobrazená v okne obálky. Ak nebývate mimo Veľkej Británie, obálka nepotrebuje známku.

Ak máte prístup na internet, informácie o platbách na zabezpečenie osobnej nezávislosti získate na webovej stránke Platby na zabezpečenie osobnej nezávislosti na adrese www.gov.uk/pip